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<> CONTRAT GROUPE FRAIS DE SANTÉ - BULLETIN INDIVIDUEL D’AFFILIATION ENSEMBLE DU PERSONNEL RÉGIME GÉNÉRAL RÉGIME TNS DONNÉES SALARIÉ Adhésion Modification : Données bénéficiaires Données salairé (adresse, situation de famille ...) Raison Sociale : Numéro de contrat : Date d’entrée dans l’entreprise : : OF - BIA Volet 2 Régime facultatif - FM CCN 66 - MICILS – 03/10/2016 MUTUELLE INTÉGRANCE MUTUELLE INTEGRANCE, Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du %PDF-1.5 H��T�n1��+F\ ��T��FU�����س0Ѯ����=��� �H�!�^V��y�޼��kЕ^S����!��Ћ�`IMox �S��-̗O�y0�z�6��|v��o�i�z��o?n��=�U��t#7n��k��.��)�*�( ��'=P:_�J��5YF�4S��|D�Ge�!��|��#�@�wa��'%�5��_��/�B������Xn��G��T1��k�~�iA���� o���WBt��D���^��_I�Ju���u���\mP�ƱGP�&K"B�!`a��Ƭ{l]"�ye:�z|��fHڎ4>pm�EL\CBK#������oU��Qd� �Z��Ձ�dY|I��Yb� �G�'�/?������A��%�gx���4�Z�P��K� ��RάN�"B;�%�X�LD(X17�Tu��BY>;5��L�����q�9H�n�h����71v�C�����# ���q�|uj���H?�����k��V�>Dh�3�8y�W� �+� : 04 72 27 72 72 - www.apicil.com 4 0 obj Bulletin individuel d’affiliation Contrat collectif - garantie facultative Structure d’affiliation - assuré seul /duo / famille ... ils doivent être affiliés au régime de base. %���� BULLETIN INDIVIDUEL D’AFFILIATION FRAIS DE SANTÉ CCN de l’Esthétique - Cosmétique IDCC : 3032 Volet 2 – Régimes facultatifs Merci de renvoyer votre bulletin individuel d'affiliation (volet 2) complété, daté, signé et accompagné des documents mentionnés. La cotisation correspondante (à compléter) : est à votre charge et sera prélevée sur votre compte bancaire en début de mois. BULLETIN INDIVIDUEL D'AFFILIATION Frais de Santé CCN des Établissements d'Enseignement Privés Sous Contrat (EEP SANTÉ) N° ENTREPRISE RÉSERVÉ À NOTRE ORGANISME POUR FACILITER L’ENREGISTREMENT DE VOTRE BULLETIN 1-Ecrivez en lettres capitales. BULLETIN INDIVIDUEL D’AFFILIATION CCN ACI *API00001016 FRAIS DE SANTE46* API0000101646 REGIMES FACULTATIFS (volet 2) À remplir par le salarié et à renvoyer à votre employeur ou votre centre de gestion : Groupe APICIL - 38 rue François Peissel - BP 99 - 69644 Caluire et Cuire Cedex – Tél. bénéficier de par ce contrat d’une couverture frais de santé à titre obligatoire (jusqu’au 31/12 de leur 28ème anniversaire), - les enfants du salarié âgés de moins de 28 ans à la recherche d’un premier emploi en sortie d’études, pendant une durée maximale d’1 an (jusqu’au 31/12 de … Si vous avez besoin d'un bulletin d'affiliation à un régime obligatoire d’assurance maladie (CPAM par exemple), il convient de le demander directement à l'organisme concerné (votre Caisse primaire d'assurance maladie par exemple). BULLETIN DE SOUSCRIPTION CONTRAT INDIVIDUEL - FRAIS DE SANTÉ V2.00 MEMBRES DE LA FAMILLE BENEFICIAIRES DU CONTRAT FRAIS DE SANTE Nom Prénom Date de naissance Le(la) conjoint(e) concubin(e) PACSE Enfants à charge (suivant le contrat) Numéro de Sécurité sociale Ce bulletin est à compléter à l’ENCRE NOIRE, EN MAJUSCULE. • copie du dernier contrat de travail permettant de justifier de la durée d’emploi au sein de l’entreprise (en cas de CDD consécutifs au sein de la même entreprise, les durées d’emploi se cumulent, joindre alors tous les contrats) – ou certifi-cat de travail reprenant la durée totale du ou des contrats de travail dans l’entreprise. Pas de délai de carence ni de délai d’attente ; le salarié est immédiatement couvert dès son affiliation au contrat collectif. Vous avez fait votre choix de mutuelle obligatoire. de prise en charge (Tiers-Payant), qui m’auront été transmises tant pour moi-même que pour les membres de ma famille. : 04 72 27 72 72 - www.apicil.com Nouvelle adhésion � H�L�A1@�=��(����q����6�i�M| #���������N` %PDF-1.7 %���� ... Votre conjoint ou la personne avec laquelle vous avez conclu un pacte civil de solidarité est-il déjà affilié à un contrat frais de santé … Je choisis d’affilier à titre facultatif moyennant une cotisation supplémentaire à ma charge exclusive : (J’ai noté qu’ils sont couverts par le même niveau de garanties que moi-même.) BULLETIN INDIVIDUEL D'AFFILIATION AU CONTRAT FRAIS DE SANTE BASE OBLIGATOIRE. de voyages (IDCC 1710) BULLETIN INDIVIDUEL D’AFFILIATION SANTÉ — Entreprise Cochez selon votre situation : Affiliation au régime de base conventionnel ou Modification de situation *Champs facultatifs BULLETIN INDIVIDUEL D’AFFILIATION DU SALARIÉ. facultative Je choisis d'affilier à titre facultatif moyennant une cotisation supplémentaire à ma charge exclusive : (J'ai noté qu'ils sont couverts par le même niveau de garanties que moi-même.) Pour bénéficier des garanties Frais de Santé mises en place par votre entreprise, vous devez adresser votre dossier complet: bulletin d’affiliation dûment complété et signé par vous - même (cadre « partie à compléter par le salarié ») et votre entreprise (cadre « partie à compléter - CRÉATION ET IMPRESSION ASSOCIATION DE MOYENS KLESIA BULLETIN INDIVIDUEL D’AFFILIATION FRAIS DE SANTÉ CONVENTION COLLECTIVE NATIONALE DE L’IMMOBILIER À retourner impérativement à : GESCOPIM Prévoyance - Centre de gestion santé - CCN Immobilier CS 70211 - 44472 CARQUEFOU CEDEX 1. Votre employeur, pour l'affiliation obligatoire, et vous-même, dans tous les cas, devez signer ce bulletin … x��]_s�8�OU��N�3�p+�*�q����x���]���v���%��|���v�oq� ��L�� 8�LŶ(������nt�ŋ����ߟ��*��aq����?�? BULLETIN INDIVIDUEL D'AFFILIATION DU SALARIÉ au régime Frais de santé *sous réserve de la production des justificatifs prévus ... son contrat frais de santé après votre affiliation. endobj Je choisis d’affilier à titre facultatif moyennant une cotisation supplémentaire à ma charge exclusive : (J’ai noté qu’ils sont couverts par le même niveau de … <> {�yI���D���j� ���@ 1 0 obj ���4+t���?����1zxn nm���Zn5�̔���&��x�U�߯��A�X�5�ԍ�ޕ���N(;a,r�}�=�YU��UA�����?�z r[�� �$� BULLETIN INDIVIDUEL D'AFFILIATION AU RÉGIME D'ACCUEIL Régime Frais de santé ... Photocopie du dernier bulletin de salaire ... la écurité sociale nant de moins de ans demandeur d'emploi inscrit le mploi dans la limite de mois Photocopie du contrat de scolarité de la dernire année d'étude : 04 72 27 72 72 - www.apicil.com Le Bulletin de portabilité de frais de santé. Afin d'obtenir des réponses rapides, nous vous remercions de privilégier la communication par mail ou d'utiliser ce site pour consulter vos remboursements, rechercher un professionnel de santé, visualiser vos documents, ou encore réaliser certaines de vos démarches. BULLETIN INDIVIDUEL D’AFFILIATION CCN CDNA FRAIS DE SANTE *API0000101646* API0000101646 REGIMES FACULTATIFS (volet 2) À remplir par le salarié et à renvoyer à votre employeur ou votre centre de gestion : Groupe APICIL - 38 rue François Peissel - BP 99 - 69644 Calu ire et Cuire Cedex – Tél. Cher(e) assuré(e), Nos équipes sont à votre disposition du lundi au vendredi de 6h à 20h et le samedi de 9h30 à 17h30. prélèvement SEPA dûment complété et signé. précédente affiliation au contrat HCR Santé et votre situation n’a pas changé : il n’est pas nécessaire de les joindre à nouveau. {�����x���N낕\��J����Y���Ϥ-Mal)�*n�?�Z���|���{hw��I���~9�8�XbWG����oW���/��˻��������O���r~w���ïK����nyu_����g��RWw�+g�����B�Wϟ�����϶lv������L����g�`�?/��x�2tÇ���)��%J������"}~�H7=��bj'�����@M���.��yv;=j�S5��p9�O���������\]L��\O�Z|���g�0���\3��|��y�(�Kg Pour vous affilier, rien de plus simple : - remplissez un Bulletin d’Affiliation - Contrat collectif obligatoire - Régime de base, - votre employeur et vous-même devez signer ce bulletin avant de nous le retourner, Transcription . Des documents complémentaires peuvent être requis. Demande de dispense d’adhésion : il s’agit d’un modèle mis à disposition des établissements pour les salariés entrant dans les cas de dispenses prévus au contrat. 663 0 obj <>/Filter/FlateDecode/ID[<79685EA12DF8A14FB61A7EE237E9B2FC><647A134F6404D94EB30801894FD682C2>]/Index[545 195]/Info 544 0 R/Length 244/Prev 326142/Root 546 0 R/Size 740/Type/XRef/W[1 3 1]>>stream Réservé à APICIL PIECES A FOURNIR SELON DOSSIER J’autorise mon employeur à m’affilier au contrat précité et précise avoir reçu la notice d’information ainsi que l’acte fondateur instituant le régime frais de santé au sein de l’entreprise. bulletin individuel d'affiliation au contrat frais de sante Je choisis d’affilier à titre facultatif moyennant une cotisation supplémentaire à ma charge exclusive : mon conjoint mon, mes enfant(s), nbre : (J’ai noté qu’ils sont couverts par le même niveau de garanties que moi-même.) A propos de bulletin d'adhésion. Base obligatoire . BULLETIN INDIVIDUEL D'AFFILIATION AU CONTRAT FRAIS DE SANTE BASE OBLIGATOIRE. H�ܒQK�0���+.y+B��"�)RaӂO容��� m�!��n[�d]{�1�|9�s���}Z2�t6���BIe��)�U$}C`u! 'u� s�1� ��^� ���� BULLETIN INDIVIDUEL D'AFFILIATION AU CONTRAT FRAIS DE SANTE BASE OBLIGATOIRE. • Lorsque l’inscription des ayants-droit est demandée après la mise en place de la garantie frais de santé de l’assuré, fournir un bulletin d’affiliation modificatif en cochant la rubrique « RAJOUT » • la date d’effet sera celle de l’événement, sous réserve que la déclaration accompagnée des … endobj Vos salariés peuvent compléter leurs garanties bulletin individuel d'affiliation au contrat frais de sante Je choisis d’affilier à titre facultatif moyennant une cotisation supplémentaire à ma charge exclusive : (J’ai noté qu’ils sont couverts par le même niveau de garanties que moi-même.) Bulletin individuel d’affiliation Ne rien inscrire dans ces cadres Régime Frais de santé ... CONJOINT (1) NON A CHARGE AU SENS DU CONTRAT sans mutuelle (1)Notion de conjoint : est assimilée au conjoint la personne ayant conclu avec l’assuré un pacte civil de solidarité ou le concubin H��R�N�0��+| �~;��*�@�ą�ɣ2DIIT����R.I4�;3��Y���Ղ��(�ZXH�܀^mA�IM�)�-|^�@-MˡtCHm�%9Msr�n�]ֆ�^��B�Aq�|�m_�f;�8-�ˋ0�$b+_���,��&R���G2�5� �8�����*K��(����$��]��M�$���|�Lb�� Hq �Cf�[G��Wa�c�^�&���R���v�b�z����=Ə�&֩X�d�W� R��. BULLETIN INDIVIDUEL D'AFFILIATION DU SALARIÉ. Privés sous contrat VOTRE RÉGIME FRAIS DE SANTÉ Bulletin individuel d’affiliation au contrat EEP Santé 2 - Identification du salarié Statut Cadre Non Cadre (information obligatoire) N° IDCC Strate Fonction Nom : Nom de naissance : Prénom(s) : Date d’entrée dans l’établissement : Adresse : Commentaires . A cet effet, vous devrez joindre un mandat de. <>/Font<>/XObject<>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Annots[ 9 0 R] /MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 4 0 R/Group<>/Tabs/S/StructParents 0>> endstream endobj 549 0 obj <>stream h�bbd```b``�"�ցH�{ �1�N�e`O�">��9��C`Y�#X���.�5`�,� &�����u`0�Q�2�����^f����`�j0{ ��&������0�E�"L����H"l`���:`�*�p &����5��h��*���*K0)�]�i=R\�a�� endstream endobj 548 0 obj <>stream BULLETIN INDIVIDUEL D’AFFILIATION Frais de soins de santé de la PHARMAIE D’OFFI INE ... __ vous êtes bénéficiaire du dispositif de portabilité tel que défini au Contrat. BULLETIN D’AFFILIATION AU REGIME FRAIS DE SANTE DU SALARIE Simple et rapide pensez à l’affiliation par le web : www.cofacility.fr PARTIE A COMPLETER PAR L’ENTREPRISE Raison Sociale N° Siret Statut Cadre Non-Cadre Contrat de travail CDI CDD/Saisonnier Date d’embauche Date d’effet du contrat frais de santé* NIVEAUDECOUVERTURE. 3 0 obj )SI�{ 0�B�O�|cE�s}O�q��""��TV�}c��`���◾��u�-�h����Sòw��i�8J�"����,� Les personnes inscrites sur la Carte vitale de votre conjoint(e) ne bénéficieront �Jfb�#uϑ�U�$��F��PL� ��*���c*��Q�SS=9���x��Ĺ�{$�m���X���ѷ��� BULLETIN INDIVIDUEL D’AFFILIATION FRAIS DE SANTÉ CCN des prestataires de services du secteur tertiaire IDCC : 2098 Volet 2 – Régimes facultatifs Merci de renvoyer votre bulletin individuel d'affiliation (volet 2) complété, daté, signé et accompagné des documents mentionnés. Si vous voulez une couverture garantissant au " Maximum "vos besoins de santé, nous vous proposons le contrat « EXCELLENCE ». BULLETIN INDIVIDUEL D’AFFILIATION FRAIS DE SANTE CCN des établissements et services pour personnes inadaptées et handicapées du 15 mars 1966 - IDCC : 413 Volet 2 – Régime facultatif Merci de renvoyer votre bulletin individuel d’affiliation (volet 2) complété, daté et signé accompagné des documents mentionnés. Société N° de contrat N° SIRET. 2-Remplissez au verso de ce document, le tableau des bénéfi - ciaires de votre contrat santé et Réservé à APICIL ��_O2]8��I��yYU��r5��GO�!����S��+g��Xzr1E����P wp��i��&��s��3t�K) Il est désormais l’heure de remplir le contrat d’affiliation à envoyer à l’organisme assureur. C h o i s i s s e z v o t r e c o n t r a t Vous êtes : retraité(e) CRPCEN ou invalide 2 démissionnaire ou invalide 1 demandeur d’emploi BULLETIN INDIVIDUEL D’AFFILIATION FRAIS DE SANTÉ CCN 66 – VOLET 2 Régime facultatif Réf. 2 0 obj endstream endobj 546 0 obj <>>>/MarkInfo<>/Metadata 79 0 R/Names 665 0 R/Pages 543 0 R/Perms/Filter<>/PubSec<>>>/Reference[<>/Type/SigRef>>]/SubFilter/adbe.pkcs7.detached/Type/Sig>>>>/StructTreeRoot 136 0 R/Type/Catalog>> endobj 547 0 obj <>stream Je joins à cette déclaration d'affiliation les pièces justificatives indiquées au recto. MONTANT DES COTISATIONS (pourcentage du PMSS (1)) En complément des garanties obligatoires souscrites par votre employeur, vous pouvez étendre cette garantie à tous ou partie de vos ayants droit et/ou la renforcer en cochant la case désirée (facultatif). Vous faites bénéficier vos salariés de la complémentaire santé en solo ou vous choisissez d’y ajouter leur conjoint ou leurs ayants-droit. Option . BULLETIN D’AFFILIATION AU REGIME FRAIS DE SANTE DU SALARIE ISOLE/FAMILLE Simple et rapide pensez à l’affi liation par le web : www.cofacility.fr PARTIE A COMPLETER PAR L’ENTREPRISE Raison Sociale N° Siret Statut Cadre Non-Cadre Contrat de travail CDI CDD/Saisonnier Date d’embauche Date d’effet du contrat frais de santé* Réservé à APICIL PIÈCES OBLIGATOIRES AU R ASSUREUR : ANIPS BULLETIN INDIVIDUEL D’AFFILIATION ÉGIME FACULTATIF FRAIS DE SANT ... 2016, les données personnelles collectées et traitées sont nécessaires pour l’exécution et la gestion du contrat d’assurance santé et/ou prévoyance et �d}&��d�d�N��`��YT����H!N �d~�n7��"%����!��8JI�?��6� �>stream BULLETIN INDIVIDUEL D'AFFILIATION AU RÉGIME D'ACCUEIL Régime Frais de santé ... Photocopie du dernier bulletin de salaire ... inscrit à Pôle Emploi, dans la limite de 12 mois. Base obligatoire . BULLETIN INDIVIDUEL D’AFFILIATION CCN ESTHETIQUE COSMETIQUE FRAIS DE SANTE *API0000101646* API0000101646 REGIMES FACULTATIFS (volet 2) À remplir par le salarié et à renvoyer à votre employeur ou votre centre de gestion : Groupe APICIL - 38 rue François Peissel - BP 99 - 69644 Calu ire et Cuire Cedex – Tél. BULLETIN INDIVIDUEL D'AFFILIATION Frais de Santé CCN des Établissements d'Enseignement Privés Sous Contrat (EEP SANTÉ) N° ENTREPRISE RÉSERVÉ À NOTRE ORGANISME POUR FACILITER L’ENREGISTREMENT DE VOTRE BULLETIN 1-Ecrivez en lettres capitales. Afin de permettre le remboursement rapide de mes Frais soins de santé, j’autorise l’échange d’information par télétransmission entre ma caisse d’Assurance Maladie et Humanis Prévoyance. <>/Metadata 570 0 R/ViewerPreferences 571 0 R>> Vous pouvez facilement y organiser les affiliations des salariés de votre entreprise et consulter votre contrat et vos cotisations. bulletin individuel d`affiliation au contrat frais de sante Le BIA offre aux courtiers de nombreux avantages : Afin de permettre à tous de ne pas perdre de temps en démarches, Hélium met à disposition un Bulletin Individuel d’Affiliation en ligne, accessible depuis un ordinateur, une tablette ou encore un smartphone. 545 0 obj <> endobj au régime Frais de santé. BULLETIN INDIVIDUEL D’AFFILIATION ACCORD TISSAGE DE SOIERIE *API00001016 FRAIS DE SANTE46* API0000101646 REGIMES FACULTATIFS (volet 2) À remplir par le salarié et à renvoyer à votre employeur ou votre centre de gestion : Groupe APICIL - 38 rue François Peissel - BP 99 - 69644 Caluire et Cuire Cedex – Tél. Photocopie du contrat de scolarité de la dernière année d'étude Photocopie de l'attestation d'inscription à Pôle Emploi Réservé à APICIL PIECES A FOURNIR SELON DOSSIER Votre employeur a fait le choix d’adhérer au contrat obligatoire de la MCEN. H��S]O�0}�_q��d_T�IL�����л�Xʲv���]��@O.KӦ�{�=�̃��p�>�� �X���1�Ԃ�R�)��MD*u 7p�\��y ��D���2�a��\&���bh�1��h�q{�.���u��Nj������`�)��9���T@*�pU&�T!��B�z�� ��$�2T�o�W���ԈI�G�����tߺ�f�����N���.�[�4y��7�Ĺ����n�1����M��D�P��0��j=��g�*ðE���ڬ��^�� Xˍ2S�Y�Js�OJ=�����I�!J]�D]�K�RihmO�S-����ʆf���܄�&nR����#��wa{�:f�$��f���ٸ�? stream endstream endobj 550 0 obj <>/Font<>/ProcSet[/PDF/Text/ImageC/ImageI]/XObject<>>>/Rotate 0/StructParents 0/Type/Page>> endobj 551 0 obj <>/Subtype/Form/Type/XObject>>stream Remplissez dûment le recto du Bulletin Individuel d'Affiliation, qui vous permet d'être affilié à la fois sur le contrat obligatoire et sur l'une des garanties optionnelles facultatives, selon votre choix. BULLETIN INDIVIDUEL D’AFFILIATION/RADIATION FRAIS DE SANTÉ CCN de l’Esthétique - Cosmétique IDCC : 3032 Volet 1 – Régime conventionnel obligatoire Merci de renvoyer votre bulletin individuel d’affiliation (volet 1) complété, daté, signé et accompagné des documents mentionnés.

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